Nieuwe werelden ontdekken

Afgelopen week nam ik deel aan de stafdag Adelante, een hele dag intensief vergaderen met een groot deel van alle medisch specialisten Adelante. Als klinisch fysicus – audioloog, sinds enkele jaren met een AGB-code, lid van LAD (Landelijke vereniging voor Artsen in Dienstverband), daarmee een gelijkgesteld beroep aan de medisch specialist in de zorg en daarmee ook lid van de medische staf Adelante.

Hoe mooi ook, omdat ik van mening ben dat er een nieuwe generatie zorgverleners, maar ook zorgstructuur aan het opkomen is, waarbij wij als klinisch fysici een meerwaarde kunnen geven in die complexiteit van de hedendaagse zorg.

Een revolutie in de zorg is gaande. Sowieso al jaren een trend, het holistisch denken. Niet meer enkel inzoomen op één aspect, maar de patiënt bekijken als mens, niet als een machine waar iets in stuk is en gerepareerd moet worden, nee, ook kijken naar wat het medisch ingrijpen met de mens achter de patiënt doet.

Vaak ook de softe kant in de zorg genoemd. De psycho-sociale kant. En laat dat nu net een van mijn passies zijn.

“De mens op zich is als een kunstwerk” heb ik ooit gezegd. Elke persoon is een uniek exemplaar. Bloemen, bomen, watermoleculen, een appel, een banaan, heel veel in de natuur heeft precies dezelfde vorm en eigenschap, maar elk mens is een individu, één persoon op zich, niemand is hetzelfde. Zelfs een ééneiige tweeling geeft een verschil in karakter, in het zijn. En dat, dat maakt ons mens.

Een bijzondere eigenschap is ook dat wij kunnen nadenken over wat er om ons heen gebeurt. Wij zijn het enige wezen dat kan analyseren, beredeneren, wiskundige berekeningen kan maken om dat wat we in de natuur zien gebeuren in wiskundige, natuurkundige en scheikundige formules weten om te zetten. Met alle kennis die we nu hebben, kunnen we berekenen dat als ik die muur uit de achtergevel breek, met dat dak en die constructie erboven, precies die balk met dat gewicht en die vorm op die plek moet komen om al dat wat erboven zit te dragen en het huis veilig kunnen bewonen. Ik zit er nu midden in, een grote verbouwing thuis. 🙂

Maar dat laat mij tevens zien hoe ver wij als mens zijn in wat er allemaal al kan. Wat wij al allemaal kunnen, grote bewondering om te zien met welk een gemak die aannemer kijkt naar al dat wat in de bouw nu al mogelijk is. Maar ook om te zien welk een techniek we vandaag de dag hebben om dat alles tot in detail te berekenen en toe te passen en te maken. Maar met die bewondering waarmee ik naar de aannemer kijk, met diezelfde verwondering kijk ik nu in de zorg.

Het computertijdperk heeft namelijk al die kennis en vaardigheden in een stroomversnelling gebracht en we zijn ons daar vaak niet van bewust. Maar dat bewustwordingsproces begint er langzaam meer en meer te komen. We gaan van het meten is weten, naar wat doen we dan precies? De achterliggende gedachte van wat wil dit alles nu zeggen? Wat kan ik er mee? Het inzicht. Maar dan vanuit vele invalshoeken tegelijk bekeken. Verschillende disciplines die vanuit hun specialisme gaan samenwerken.

En dat is echt iets nieuws. Voorheen was er de dokter die enkel vanuit zijn eigen professie keek en op het moment dat deze dan vanuit zijn vakgebied niet meer verder kon, kwam de dooddoener: “Ik kan niets meer voor u betekenen” of “Sorry, maar daar moet u mee leren leven”.

Wat dat met een mens dan doet is bijna onmenselijk, de gedachte dat niemand jou meer kan helpen is zo pijnlijk, geeft zo een verlies, dat enkel die woorden je nog slechter laten gaan voelen. Terwijl er nog zo veel mogelijk is. Want ons brein is iets fantastisch.

Op dit moment ik hier deze woorden schrijf flits er in een milliseconde door mijn brein een gedachte die mij laat zien hoe geniaal dat brein is. Alleen hoe dan kan ik die gedachte in woorden hier nu op papier krijgen?

Want dat inzicht is dus het nieuwe tijdperk we ingaan. De wereld waarin die complexiteit waarin we leven, mogelijk wordt om te beschrijven, daarmee te weten hoe het werkt, dan te kunnen voorspellen, te reproduceren en als laatste stap het te kunnen toepassen. Zo zijn we al jaren als mens er mee bezig om de wereld om ons heen te beschrijven. Alleen wij als mens doen dat. Boeken worden er geschreven, video’s en documentaires gemaakt, cursussen gegeven, vakgebieden die daardoor ontstaan, dit alles steeds meer en beter.

En tot nog toe was het gericht op vooral specialisatie. Ieder met zijn eigen blik op het probleem. En daar komt de fysica om de hoek kijken, om dat alles vanuit een soort van helicopterview te bekijken, holistisch, vanaf een afstand, dat alles biedt meer mogelijkheden. Net als het kijken naar een schilderij, dan kun je met je neus bijna op het doek details zien of van een afstand het groter geheel welk een compleet nieuw beeld geeft.

Dat specialisme beperkt ons soms te veel in ons kunnen. Het geeft grenzen aan waardoor die specialist dan moet zeggen “Dit is wat ik kan, meer kan ik niet”, maar kijkend over grenzen heen, kan wel die andere collega nog iets betekenen. Een doorverwijzing doet dan wonderen. En dit is iets waar de medisch specialist zich nu steeds meer bewust van wordt. Van ketenzorg naar netwerkzorg. Ketenzorg waarin nog steeds die eilandjes los van elkaar samen werken. Zonder kennis van wat wie nu precies doet. En datgene we niet weten, daar kunnen we ook geen gebruik van maken. Maar die lacune in denken, die worden we ons nu op vele vlakken steeds meer bewust, zodat we die gaten in het systeem kunnen gaan opvullen. Net als een computernetwerk we zorgpakketten aan elkaar gaan koppelen. Steeds beter van elkaar weten wat ieders specialisme doet.

Dat inzicht had ik in een pitch van drie minuten gegoten. Want als klinisch fysicus – audioloog gespecialiseerd in de psychoakoestiek, met mijn passie voor het complexe van dat brein en dat holistisch denken om alles vanuit een groter perspectief te zien, heeft mij dit alles de mogelijkheid gegeven iets nieuws te ontdekken. De kracht die in ons zit op moment we echt samen gaan werken. Elkaar weten te vinden en er dan samen iets moois van kunnen maken.

Niet voor niets werd ik van de 26 pitches tweede met mijn pitch, een van de collega had dit nieuwe inzicht namelijk al een naam gegeven “positieve gezondheid” en daarmee had ze de eerste prijs terecht verdiend. Een project dat nu binnen Adelante schijnbaar al lopende is. Waarbij over grenzen heen gekeken wordt, in elkaars keuken, synergie, weten van elkaar wat iedereen kan. Van patiënt tot specialist. De moderne specialist en de unieke mens als patiënt.

Vanuit de Federatie Medisch Specialisten ligt er al een plan voor 2025. Rekening houdend met al deze nieuwe inzichten, waarin we als mens steeds meer controle krijgen over dat wat er met ons gebeurt.

Het is zo mooi om dat alles te zien gebeuren. Precies als met een kunstwerk dat langzaam ontstaat en steeds meer vorm krijgt, ook zo zie ik dit nu groeien, een structuur zie ik ontstaan die verbindingen legt en daarmee iets wat voorheen onmogelijk was, mogelijk maakt. Wonderen worden er verricht. Waar we eerst dachten onze grenzen te hebben bereikt, stappen we over grenzen heen en ontdekken we nieuwe werelden.

Als fysicus denk ik dan de essentie van ons bestaan als mens.

Laat Beethoven ons horen wat hij niet meer hoort?

En dan de laatste in de rij Beethoven.

Ludwig van Beethoven – Symp no5 C minor op 67 movt III mm 213-331.

De strijd die hij heeft geleverd en hoe mooi Beethoven zelf oplossingen heeft bedacht voor zijn gehoorverlies is het schrijven van een boek eigenlijk wel waard.

December 1770 geboren in Bonn, overleden op 26 maart 1827, Wenen. Jaartallen worden nu even van belang om op te letten.

Op 6 oktober 1802 schreef Beethoven zijn ‘Heiligenstädter Testament’.

Een testament gericht aan zijn twee broers, Kaspar Karl en Johann, waarin hij zijn wanhoop over zijn toenemende doofheid toen al in detail beschreef. Pas maanden na zijn overlijden wordt dit testament gevonden.

Over de impact die zijn gehoorverlies heeft op het dagelijkse functioneren. Het sociaal isolement waarin hij is terechtgekomen. Mensen niet meer kan verstaan. Hij als dove musicus eigenlijk niet meer wil leven, maar zich verplicht voelt toch in leven te blijven, om zo de wereld van zijn muziekstukken te laten genieten.

Rond 1819 is Beethoven volledig doof.

In de periode naar de doofheid toe gebruikt hij ijzeren draden die Beethoven verbindt met de pianosnaren om zo de muziek te kunnen horen. Beethoven had toen namelijk al een enorm succes en begaf zich als “kunstenaar” in goed gezelschap met “wetenschappers” en dokteren. In die tijd heel normaal dat kunst en wetenschap elkaar steeds vonden. Letterlijk en figuurlijk.

Het gebruik van die stalen draden was op advies van een oorspecialist die toen al ook zijn tijd ver vooruit was en gebruik maakte van de beengeleiding. Vandaag de dag zelfs toegepast in de botverankerde hoortoestellen: BCD. Bone Conducted Device.

Vanuit alle documenten die ik lees heb ik het sterke vermoeden dat het gehoor van Beethoven langzaam achteruit is gegaan door beiderzijds een otosclerose. Verkalking van de gehoorbeentjes, een verstarring van de stapes aan het ovale venster in de cochlea, die uiteindelijk, als er geen operatie plaatsvindt, een binnneoordoofheid tot gevolg heeft.

Het proces van zijn progressief gehoorverlies, het langzaam achteruitgaan van zijn gehoor heeft een enorme invloed op zowel zijn privé, als ook zijn professionele leven.

Met woorden wordt dat duidelijk in zijn Heiligenstadt Testament, echter is dit document van vier pagina’s pas maanden na zijn dood gevonden. Al die jaren heeft Beethoven deze brieven bewaard. Was het voor hem niet mogelijk deze woorden openbaar te delen. Tussen de regels door is dit zeker ook te lezen in zijn testament. “Wilde ik soms nog mij opeens over dit alles heenzetten, o hoe hard werd ik dan nog door de verdubbelde treurige ondervinding van mijn gebrekkig gehoor teruggestoten; en toch was het mij niet mogelijk, tot de mensen te zeggen: ‘Spreekt luider, schreeuw; want ik ben doof.’ Ach! hoe was het mij ook mogelijk, de zwakheid van een zintuig kenbaar te maken, dat bij mij volkomener dan bij anderen behoorde te zijn; een zintuig, dat ik eens in de hoogste volkomenheid bezat, – in een volkomenheid, zo als maar weinigen in mijn vak hetzelve bezitten of bezeten hebben? o! Dat kan ik niet.”

In stilte verwerkte Beethoven de impact van het enorme gehoorverlies, maar nog meer heeft hij dat naar mijn mening getracht om daarom de muziek te gebruiken zijn verhaal te vertellen. De muziek was zijn taal, zijn stem, verhalen kon hij vertellen met de muziek die hij schreef.

Ik wist dat er een muziekstuk was waarin hij een tinnitus laat horen. Bij toeval kom ik uit op:

Symp no5 C minor op 67 movt III mm 213-331. Geschreven ergens tussen 1804 en 1808. De periode waarin het verlies van zijn gehoor steeds ernstiger wordt.

In dit stuk (op ongeveer 19 minuten) hoor ik dat Beethoven het grote publiek wil laten horen wat hij hoort, beter gezegd wat hij niet meer is gaan horen. Als een moderne DJ draait hij aan de knoppen en langzaam schrijft hij bepaalde frequenties weg.

Langzaam sterft het geluid van de muziek helemaal uit, om dan als laatste enkel nog een tinnitus te kunnen waarnemen in de stilte die er eigenlijk is. In de verte nog net zachtjes tonen te horen zijn, heel zacht om dan vervolgens op majestueuze wijze het volume weer terug te brengen. Alle registers trekt Beethoven open, waarin je hem bij wijze van hoort schreeuwen “Dit is wat jullie horen, geniet hiervan, luister naar de details, naar alle tonen die voorbij komen, het complexe van het oorsysteem om al die instrumenten tegelijk en in verschillende toonhoogtes te kunnen waarnemen”.

Zelf heb ik ooit, lang geleden, in een fanfare gespeeld, French Horn. Prachtig instrument. En het mooiste is als je als muzikant dan zo luid mogelijk mag spelen. Zeker op zo’n hoorn. Zo luid dat het geluid even lijkt over te slaan. Precies dat schrijft Beethoven in de partituur. Je hoort het enthousiasme in de muziek. Die hoornpartij gaat met een dubbele forte helemaal uit haar dak.

Kippenvel. Tegelijkertijd raakt het me diep, zeker nu ik de woorden heb gelezen in zijn testament. In ongeveer dezelfde periode heeft Beethoven deze symfonie gecomponeerd. Met eenzelfde emotie, met eenzelfde boodschap, met eenzelfde noodkreet. Muziek was zijn taal, zijn leven.

“Fate is knocking at the door”, zei Beethoven bij de vier tonen die zo typerend zijn voor de vijfde symfonie. Later zijn deze vier tonen, kort-kort-kort-lang, de internationale code geworden voor SOS, safe our souls. “Help me!”. Hoeveel toeval?! Beethoven die schreeuwt om hulp en niet gehoord wordt.

“Many assert that every minor piece must end in the minor. Nego! …Joy follows sorrow, sunshine—rain”, ook dit is een quote van Beethoven gekoppeld aan de vijfde symfonie.

Het opentrekken van dat hele register, nadat hij eerst zijn gehoorverlies met de muziek heeft laten horen, het langzaam sterven van de instrumenten, stuk voor stuk doven ze uit. Om dan vervolgens op een geniale manier in de compositie een gevoel van triomf te laten beleven, overwinning. Zou het dat hij toen al wist dat hoe ook er een dag zou komen, dat ooit iemand zijn emotie, zijn gevoel hierin zou herkennen en wil delen met de wereld?

Net als de andere kunstenaars besproken in hun schilderijen met kleur en compositie de emotie en de impact van het grote gehoorverlies en tinnitus konden laten zien, zo laat Beethoven dat hier horen in zijn muziek.

Psychologie en audiologie waren wetenschappen die tegen het einde van de 18de eeuw überhaupt nog niet bestonden. Vandaar dat er in de kunstwerken en muzikale stukken eigen interpretaties van de makers zijn terug te vinden die vanuit de kennis die we nu hebben een ander licht geven op de tinnitus en gerelateerde gehoorklachten.

Klachten waarbij onwetendheid, onzekerheid, sociaal isolement, onbegrip vanuit de omgeving, angst voor het onbekende, al dit zelfs een inspiratiebron bleek te zijn voor het creëren van meesterwerken.

Edvard Munch noteert in een van zijn dagboeken: “Zonder angst en ziekte zou mijn leven als een boot zijn zonder roer”.

Grootheden die nu nog middels hun meesterwerken tot ons spreken, voor degene die er oog en oor voor heeft.

Horen is meer dan enkel horen.

Ga het stuk van Beethoven luisteren, laat het een keer tot je komen met bovenstaande informatie en hoor wat hij ons te vertellen heeft.

De impact van gehoor op een mens, maar nog meer de liefde voor muziek die met onze oren te horen is.

Literatuur en bronnen:

Arnold WN, The illness of Vincent van Gogh, Journal of the History of the Neurosciences 2004, Vol. 13, No.1, pp22-43

Arenberg IK, Countryman LF, Bernstein LH, Shambaugh GE, Van Gogh had Ménière’s disease and not epilepsy. JAMA. 1990, Vol. 264, pp491–3

Shearer PD, The deafness of Beethoven: an audiologic and medical overview, Am J Otol. 1990 Sep, Vol. 11(5), pp370-4

Stevens MH, Jacobsen T, Crofts AK, Lead and the deafness of Ludwig van Beethoven, Laryngoscope, 2013 Nov, Vol. 123(11), pp2854-8

Van Gogh museum Amsterdam, tentoonstelling Munch : Van Gogh, 25 september 2015 – 17 januari 2016

1889 – Het eerste internationale psychologiecongres vindt plaats in Parijs.

1889 – Het eerste Franse onderzoekscentrum voor psychologie wordt geopend aan de Sorbonne.

Jheronimus Bosch

Francisco de Goya

Vincent van Gogh

Ludwig van Beethoven

Vaststelling van een otosclerose werd aanvankelijk beschreven door Valsalva in 1704 tijdens een autopsie van een dove patiënt. Joseph Toynbee koppelde otosclerose aan gehoorverlies in 1857. In 1890 was Katz eerst in het vinden van otosclerose bewijs microscopische dat fixatie van de stijgbeugel veroorzaakt. In 1893 beschreef Politzer de otosclerose als klinisch organisatie en beschreef zijn pathologische kenmerken in het lijk. De oudste meldingen van verbetering van het gehoor bij patiënten met otosclerose waren anekdotische gevallen van patiënten met hoofdletsel had, met de daaropvolgende verbetering van het gehoor. Kessel beschreven geval in 1878 bij het beschrijven van de temporale bot van een patiënt die na het vallen van de wagen zijn gehoor verbeterd vinden dat het een breuk in de storm. Holmgren in 1923 behandelde patiënten met otosclerose creëren van één Fenestra in de horizontale kanaal en bedekken met mucoperiosteum. Chirurgie van Fenestra van het horizontale kanaal werd gepopulariseerd door Lempert in 1940 en later verfijnd door anderen, waaronder John House.

Ondanks de aanvaarding van de techniek van Fenestra, zelden was ze succesvol om de kloof van bot-lucht gehoor helemaal dicht, en had een 2% hoger risico op het veroorzaken van ernstig perceptief gehoorverlies. In 1950 voorgesteld Samuel Rosen de mobilisatie van de stijgbeugel, die het voordeel van het genereren van onmiddellijke verbetering in het gehoor had en volledig sluiten van de kloof in de meeste patiënten, vervolgens detecteren dat de vaststelling van de steun wordt weer opgewekt in alle gevallen. In 1956 maakte John Shea de eerste stapedectomie, die de ovale venster met een ader graft en het gebruik van een nylon kunstmatige stijgbeugel om het ovale venster aambeeld.

Siebenmann in 1912 bedacht de term die verwijst naar de labyrintische otosclerose otosclerose foei dat de otic capsule van het slakkenhuis en het labyrint gehuld. Hij stelde dat de labyrintische otoeslcerosis kan resulteren in perceptief gehoorverlies.

http://sieplex.com/author/bauke-dievoet